Cirurgias com finalidade reparadora ou funcional — e não estética — têm cobertura garantida por lei e pela jurisprudência. Entenda a diferença e o que fazer diante de uma negativa.
É comum que planos de saúde neguem cirurgias plásticas alegando se tratar de procedimento "estético", mesmo quando a indicação médica é claramente reparadora — ou seja, destinada a corrigir uma falha funcional, reconstruir uma parte do corpo ou tratar consequências de uma doença já coberta. Essa distinção é o centro da maioria dos processos nessa área, e a jurisprudência brasileira já pacificou boa parte dela.
Importante: este conteúdo trata exclusivamente de cirurgias reparadoras/funcionais — procedimentos com finalidade terapêutica, prescritos por médico assistente para corrigir uma falha orgânica ou consequência de doença ou acidente. Não abordamos aqui cirurgias plásticas de finalidade puramente estética, que seguem regras distintas.
Corrige falha orgânica, funcional ou consequência direta de doença, acidente ou tratamento médico. Tem indicação do médico assistente e cobertura obrigatória por lei ou pelo plano de saúde.
Tem por objetivo o aperfeiçoamento da aparência, sem relação com tratamento de doença ou correção funcional. Não é, em regra, de cobertura obrigatória pelos planos de saúde.
Abdominoplastia, dermolipectomia braquial ou crural e mamoplastia reparadora após grande perda de peso — tratam dermatites, infecções e hérnias decorrentes do excesso de pele, não apenas a aparência.
Reconstrução da mama após retirada total ou parcial por tratamento de câncer, incluindo simetrização da mama contralateral e reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
Correção de malformações congênitas que afetam função (fala, mastigação, respiração) além da aparência — caráter funcional reconhecido pela jurisprudência.
Reconstrução de tecidos e estruturas afetadas por acidentes, queimaduras ou procedimentos médicos anteriores, com finalidade de restabelecer função e saúde.
A Lei 9.797/99 assegura à mulher mastectomizada por câncer o direito à cirurgia reconstrutiva, com previsão de realização no mesmo tempo cirúrgico sempre que houver condição técnica. A Lei 10.223/01 estende essa obrigação também aos planos de saúde privados.
"É de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida."
Tese fixada em caráter vinculante pela 2ª Seção do STJ (REsp 1.870.834/SP), aplicável a todos os processos sobre o mesmo tema em todo o país.
Diversos tribunais reconhecem que a negativa indevida de cirurgia reparadora, quando a natureza terapêutica está demonstrada, gera também o dever de indenizar por danos morais — não se trata de mero descumprimento contratual.
Havendo dúvida razoável sobre o caráter estético do procedimento, a operadora pode convocar uma junta médica — mas os honorários correm por conta dela, e o beneficiário não fica impedido de buscar a via judicial se o parecer for desfavorável.
Envie a negativa do plano e a indicação do seu médico assistente. Fazemos uma avaliação inicial para identificar se o caso se enquadra como reparador e qual o caminho mais rápido para reverter a negativa.
Falar no WhatsApp